Kök neden analizi, bir uygunsuzluğun veya problemin görünen belirtileri yerine asıl kaynağını belirlemeye yönelik sistematik çalışmadır.
Amacı, düzeltici faaliyetin doğru noktaya uygulanmasını sağlamaktır. Yanlış tespit edilen bir kök neden, kaynak harcanmasına rağmen problemin tekrarlamasıyla sonuçlanır.
Yaygın yöntemler
- 5 Neden: Ardışık “neden” sorularıyla belirtiden kaynağa inme
- Balık kılçığı (Ishikawa): Nedenleri insan, makine, malzeme, yöntem, ölçüm ve çevre başlıklarında gruplama
- Hata ağacı analizi: Olayın olası nedenlerini mantıksal bir yapıda çözümleme
- 8D: Otomotivde yaygın, ekip temelli sekiz adımlı problem çözme yaklaşımı
Sık yapılan üç hata
Kişide durmak. “Operatör hatası” bir kök neden değildir. Operatörün neden hata yapabildiği sorulmalıdır: eğitim, talimat, ergonomi, iş yükü, hata önleme eksikliği.
Denetçinin yazması. Kök neden analizi denetlenen birimin sorumluluğudur. Denetçi bulguyu tespit eder, nedenini bulmak süreç sahibinin işidir.
Tek nedene indirgemek. Çoğu problemin birden fazla katkı nedeni vardır. Ayrıca “neden oluştu” kadar “neden fark edilemedi” sorusu da sorulmalıdır.
Kök neden analizi hem yönetim sistemi hem otomotiv problem çözme yaklaşımlarının ortak zeminidir. Denetim bulguları bağlamında ISO 19011 eğitiminde ele alınır; otomotivde 8D ve yapılandırılmış problem çözme yöntemleri için Core Tools ve CQI programlarımıza bakabilirsiniz.